IMAGING CLINICO 2014
Corso di Formazione
19 Dicembre 2014
SCHEDA DI ISCRIZIONE 
Da restituire alla Segreteria Organizzativa
SIMANNU via Pasquale Paoli, 2  - Nuoro Tel. 0784/226200 - 0784/226215 — Fax. 0784 203158  i.nieddu@ailun.it
DATI ANAGRAFICI: 											

Cognome e Nome: _____________________________________________________________________________________________
 
Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ______________________________________________
  
C. F.																

P.I. :____________________________

1. Indirizzo Privato:_________________________________________________________________ CAP: ______________________

Città: _____________________________________________________ 	Prov.: _______________________________________

Tel/Cell:_______________________________ E-mail: _________________________________________________________________

2. Indirizzo Lavoro:

Professione: 	□ Medico		Specializzazione: _________________________________________________________

			□ Specializzando

Ente di Appartenenza: _____________________________________ Reparto/U.O.:__________________________________________

Via: _________________________________________________________________ CAP: ___________________________________

Città: _____________________________________________________ 	Prov.: _______________________________________

Tel:_______________________________ E-mail: _____________________________________________________________________
ECM: 
Assegnati N. 9 Crediti 

ISCRIZIONE: 
□ L’iscrizione al Corso è di Euro 50,00 e comprende: partecipazione ai lavori, kit congressuale coffee break e buffet, crediti ECM.
Per Specializzandi e Medici senza ECM la quota è di Euro 40,00.
L’iscrizione, obbligatoria, deve essere effettuata compilando l’ apposita scheda d’iscrizione da inviare per fax o e-mail alla Segreteria Organizzativa. La partecipazione è riservata ai primi 50 iscritti (per ECM); le iscrizioni saranno accettate in ordine cronologico d’arrivo, fino ad esaurimento di posti disponibili , più ulteriori iscrizioni in qualità di uditori (NON ECM). La data ultima d’iscrizione è fissata per il giorno 15 Dicembre 2014 . Non verranno accettate iscrizioni sprovviste del pagamento.  

La quota dell’iscrizione deve essere versata tramite bonifico Bancario:
SMIRG - ONLUS
BANCA PROSSIMA SASSARI
IBAN: IT31D0335901600100000063165
SI PREGA ALLEGARE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO

Luogo e Data: _________________________________________Firma:_________________________________________________________ FADOI SARDE
NB: i dati devono essere riportati con scrittura stampatello LEGGIBILE